Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно - профилактические учреждения, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа обязательного медицинского страхования, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь.
Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.
По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.
Медицинская организация в системе обязательного медицинского страхования имеет право:
· заключать договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию одновременно с несколькими страховщиками в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
· получать от страховщиков возмещение расходов на оказание медицинской помощи в соответствии с условиями договора о предоставлении медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
· получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования возмещение расходов на оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, лицам, постоянно проживающим за пределами субъекта Российской Федерации, где оказана медицинская помощь;
· получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования возмещение расходов на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в организациях обязательного медицинского страхования, с которыми данная медицинская организация не имеет договорных отношений, в случаях нахождения застрахованных лиц вне места нахождения медицинских организаций, состоящих в договорных отношениях с выбранной ими организацией обязательного медицинского страхования, и при отсутствии, с учетом всех обстоятельств, возможности обратиться в эти медицинские организации;
· требовать от страховщика своевременного перечисления оплаты в полном объеме за оказанную по договору медицинскую помощь;
· обжаловать в установленном порядке заключения экспертов страховщика по оценке качества и обоснованности оказания медицинских услуг.
При отсутствии у застрахованного лица полиса обязательного медицинского страхования (листа регистрации установленного образца) и невозможности идентификации застрахованного лица при обращении за медицинской помощью медицинская организация вправе отказать ему в предоставлении бесплатной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, за исключением случаев предоставления неотложной медицинской помощи и медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также финансируемой за счет средств федерального и территориального бюджетов.
Не допускаются любые действия органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, направленные на ограничение круга медицинских организаций, с которыми страховщиками могут быть заключены договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинская организация обязана:
· предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с договорами о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и вести ее персонифицированный учет по видам, объемам и стоимости;
· при отсутствии у застрахованного лица полиса обязательного медицинского страхования (листа регистрации установленного образца) принимать все меры по идентификации застрахованного лица;
· устанавливать стоимость услуг по обязательному медицинскому страхованию не выше базовых тарифов;
· оказывать медицинскую помощь при неотложных состояниях, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования, независимо от наличия страхового полиса обязательного медицинского страхования;
· предоставлять застрахованному лицу по его требованию информацию о видах, объемах и стоимости оказанных ему медицинских услуг;
· предоставлять территориальному фонду обязательного медицинского страхования и организациям обязательного медицинского страхования сведения по формам отчетности, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Пенсионным фондом Российской Федерации.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.
Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).
Постановлением Правительства РФ от 25.03.1996 № 350 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности. Приказом Минздрава РФ от 29.04.1998 № 142 утвержден Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию.
Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.
Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.
Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местная администрация выдают сертификат.
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
- наименование сторон;
- численность застрахованных;
- виды лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг);
- стоимость работ и порядок расчетов;
- порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
- ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.
Страницы: 1, 2, 3
