Источник: 2004 г. - данные из 88 субъектов РФ, 2005 г. - данные из 89 субъектов РФ, 2006 г. - данные из 75 субъектов РФ.
К переходу на этот метод оплаты регионы подталкивались в 2003-2005 гг. со стороны Пенсионного фонда, а затем - Минздравсоцразвития РФ, преследовавших цель связать размеры финансирования амбулаторной помощи с измеримыми показателями ее объемов. Между тем оплата амбулаторной помощи за количество посещений поощряет рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося использовался в 2006 г. лишь в 14% регионов (19% в 2004 г.). В числе изменений, произошедших в 2006 г., следует также отметить некоторое увеличение доли регионов, применяющих метод оплаты за законченные случаи лечения - до 36% (26% в 2005 г.).
Среди методов оплаты стационарной помощи (см. рис.) значительно расширилось применение оплаты за законченный случай госпитализации: в 2005 г. он использовался в 49% регионов, а в 2006 г. - уже в 65%. Обращает на себя внимание увеличение в последние три года доли регионов, применяющих метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко - дней с 42% в 2004 г. до 47% в 2006г. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения. Расширилось применение метода оплаты по средней стоимости лечения больного в профильных отделениях. Но этот метод не обеспечивает адекватного учета различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности. Между тем метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи, который позволяет более адекватно учесть реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов, применялся лишь в 8% регионов (в Кемеровской, Костромской, Самарской, Тульской областях, Чувашской Республике).
Распространенность методов оплаты стационарной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в 2004-2006 гг., в % В субъекте РФ могут одновременно применяться несколько методов оплаты.
Следует также отметить, что в 8% субъектов РФ средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 10% регионов этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Таким образом, система ОМС до сих пор повсеместно не заменила сметное финансирование ЛПУ, ориентирующее их на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями.
Эффективность применения методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медицинских услуг. В 2006 году получила развитие практика разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифов в системе ОМС. Число субъектов РФ, применяющих эту методологию, достигло в 2006 г.34 (в 2004 г. - 27, в 2005 г. - 32). При этом в 10 субъектах РФ используются развитые системы КСГ (более 270 КСГ): к Брянской области, Республике Коми, Калужской области, Приморском крае, Республике Татарстан, Ростовской области, Самарской области добавились Астраханская, Воронежская, Ростовская области и Санкт-Петербург.
Дифференциация тарифов на медицинские услуги в территориальных системах ОМС осуществляется по разным основаниям. Пока превалируют достаточно простые способы дифференциации: на амбулаторно-поликлиническую помощь - по категориям ЛПУ; на стационарную помощь - также по категориям ЛПУ и по профилям отделений стационаров (см. рис.).
Дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ОМС в субъектах РФ в 2005-2006 гг.
Дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи стационаров в системе ОМС в субъектах РФ в 2005-2006 гг.
Причем доля регионов, использующих эти способы дифференциации тарифов, заметно выросла в 2006 г. Почти в трети регионов для ЛПУ устанавливаются индивидуальные тарифы на оплату амбулаторной и стационарной помощи. Этот метод ориентирует на возмещение фактически сложившихся затрат каждого ЛПУ и обесценивает принцип оплаты их работы по результирующим показателям. Правда, в качестве позитивного сдвига нужно отметить значительное сокращение доли регионов, в которых такая дифференциация тарифов применялась при оплате амбулаторной помощи: с 45% в 2005 г. до 31% в 2006 г. Однако доля регионов, использующих такую дифференциацию при оплате стационарной помощи, не уменьшилась.
Существующая практика дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС обеспечивает воспроизводство сложившейся в медицинских учреждениях структуры оказания медицинской помощи и не создает стимулов к ее изменению в целях повышения эффективности и качества.
Ограниченный объем средств, аккумулируемых в системе ОМС, обусловливает практику использования "неполных" тарифов для оплаты медицинской помощи, то есть тарифов, предназначенных для возмещения лишь части видов расходов медицинских учреждений, связанных с ее оказанием. Практически во всех субъектах РФ, из средств ОМС возмещаются затраты на оплату труда, и на увеличение стоимости материальных запасов, то есть медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др.
Виды затрат ЛПУ, возмещаемые из средств ОМС в 2005-2006 гг.
Виды затрат ЛПУ, возмещаемые из средств ОМС
Код бюджетной классификации Согласно экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, утвержденной приказом Минфина России от 10.12.2004 № 114н
Доля субъектов РФ, в которых из средств ОМС возмещается данный вид затрат
2005
2006
Оплата труда и начисления на оплату труда
210
99
100
Услуги связи, транспортные услуги Расходы ЛПУ по найму транспортных средств для доставки медикаментов, перевязочных средств, продуктов питания, денежной наличности, для иных хозяйственных нужд
221,222
9
8
Коммунальные услуги
223
3
4
Приобретение прочих услуг Расходы ЛПУ на содержание в чистоте помещений (дезинфекция, дезинсекция, дератизация); техническое обслуживание, текуший ремонт инвентаря, машин, медицинского оборудования, оргтехники; на услуги по стирке белья, постельных принадлежностей и т.п.; на оплату анализов, проводимых в других учреждениях
224,225,226
51
54
Увеличение стоимости основных средств Расходы ЛПУ на приобретение оборудования, капитальный ремонт
310
89
55
Увеличение стоимости нематериальных активов Расходы ЛПУ на приобретение программного обеспечения, баз данных и др
320
7
Увеличение стоимости материальных запасов Расходы ЛПУ на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др.
340
98
97
В 2005 г. в подавляющем большинстве регионов средства ОМС использовались для увеличения стоимости основных средств (приобретение нового оборудования и др.), но в 2006 г. их доля резко сократилась - до 55%. В небольшом числе регионов средства ОМС тратились на оплату транспортных и коммунальных услуг, а также на увеличение стоимости нематериальных активов (приобретение программного обеспечения и баз данных и т.п.), и примерно в половине регионов - на оплату прочих услуг.
Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.
Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. ст. 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией.
1. Социальная медицина и организация здравоохранения / Руководство для студентов: В 2 томах. Т.2/В.А. Меняев и соавторы - СПб, 1998, с.237-238.
2. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2002, с.74.
3. Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Составитель М.И. Басаков. Ростов-на-Дону, 1999, с.311.
4. "Система ОМС - от стабилизации к эффективному развитию" Д. Рейхарт. Медицинский вестник № 32 (417), 2007 Г.
5. Бухгалтерский учет в страховых организациях: учебно-практическое пособие. Н.Л. Вещунова. Москва, издательство Проспект, 2006 г.
6. Аналитический обзор за 2006 год. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006 году. Общая характеристика. Авторский коллектив: С.В. Шишкин, Г.Е. Бесстремянная, В.А. Чернец. Москва, 2007
7. Постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1
8. ст.27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"
9. Использован материал с сайта www.rnk.ru
Страницы: 1, 2, 3, 4