- вызов врача на дом с выдачей больничного листа лицу, осуществляющему уход;
- услуги среднего медицинского персонала (взятие анализов на дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного врача);
- амбулаторно-поликлиническое обслуживание в выбранном страхователем медицинском учреждении;
- возможность проведения плановых и экстренных прививок и вакцинации;
- возможность получения качественной стоматологической помощи;
- круглосуточная экстренная и плановая госпитализация.
9. Программы реабилитации и санитарно-курортного лечения - представляют собой полный перечень медицинских услуг на курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению врача. Данный вид медицинских услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения.
Объем предоставляемой помощи по программе реабилитации и санитарно-курортного лечения:
- доступность любых видов медицинских услуг в условиях санитарно-курортного комплекса;
- разрешение конфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями и т.д.;
Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).
3. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ СТРАХОВАНИЯ
3.1 Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела
Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела.
Страховой надзор осуществляется органом страхового надзора и его территориальными органами. Страховой надзор включает в себя:
- контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;
- разработку и утверждение нормативных и методических документов по вопросам деятельности субъектов страхового дела;
- обеспечение в установленном порядке реализации единой государственной политики в сфере страхового дела и т.д.
Субъекты страхового дела обязаны:
- представлять установленную отчетность о своей деятельности, информацию о своем финансовом положении;
- соблюдать требования страхового законодательства и исполнять предписания органа страхового надзора об устранении нарушений страхового законодательства;
- представлять по запросам органа страхового надзора информацию, необходимую для осуществления им страхового надзора.
3.2 Лицензирование деятельности субъектов страхового дела Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 27.11.1992. № 4015-1 (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ), ст. 32
.
Лицензирование деятельности субъектов страхового дела осуществляется на основании их заявлений и документов.
Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности выдается субъектам страхового дела. Право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.
Для получения лицензии на осуществление добровольного и (или) обязательного страхования, взаимного страхования соискатель лицензии представляет в орган страхового надзора:
- заявление о предоставлении лицензии;
- учредительные документы соискателя лицензии;
- документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица;
- документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере;
- правила страхования по видам страхования с приложением образцов используемых документов;
- положение о формировании страховых резервов;
- расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок;
- экономическое обоснование осуществления видов страхования и т.д.
4. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию ДМС.
Во-первых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС.
Во-вторых, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.
В-третьих, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.
В-четвертых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.
Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания.
Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.
Тем не менее добровольное медицинское страхование становится в нашей стране все более популярным. Страховщики связывают это с желанием людей получать квалифицированную медицинскую помощь.
Полис добровольного медицинского страхования, включенный в социальный пакет, является дополнительной приманкой для привлечения сотрудников на работу. Для VIP-персон, которые по вполне понятным причинам не хотят обращаться в обычные больницы, ДМС сегодня - это уже нечто само собой разумеющееся. Да и людям так называемого среднего класса наличие полиса ДМС кажется панацеей от всех болезней.
Реформа обязательного медицинского страхования (ОМС) отнесена к числу так называемых национальных проектов. Президент РФ В. В. Путин назвал эту реформу одной из ключевых и попросил правительство не тянуть с ее реализацией, чтобы население, а особенно его беднейшие слои, как можно скорее получило доступ к качественному медобслуживанию. Однако законопроект о реформе Министерство экономического развития и торговли разрабатывает уже третий год. Реформа должна была стартовать уже в 2004 году, но из-за возникших разногласий ее начало перенесено на 2005 год. По прогнозам некоторых экспертов, реально закон заработает в 2008 или даже в 2009 году Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004. - с. 4.
Фонды ОМС должны контролировать страховщиков, которые, в свою очередь, должны контролировать медучреждения. Сейчас же регулирование зачастую носит формальный характер. Кроме того, необходимо разумное сокращение конечного фонда, неадекватных штатных расписаний и увеличение амбулаторно-поликлинического фонда. Делать это надо на основе статистики конкретного региона - структуры заболеваемости, половозрастной и профессиональной структуры населения. И наконец, каждый конкретный исполнитель должен быть мотивирован, но не просто высокой фиксированной зарплатой, а смешанной оплатой, при которой за количество и качество медицинских услуг он будет получать больше.
Реформа ОМС, по мнению представителей страховых компаний, положительно отразится на рынке ДМС. Реформа поможет развитию ДМС, так как поможет многим лечебно-профилактическим учреждениям встать на «рыночные рельсы» Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004. - с. 4.
За последние два года наметились, безусловно, положительные тенденции в системе ДМС. Во-первых, все больше руководителей предприятий стали обращать внимание на ДМС как на инструмент мотивации сотрудников. При этом часть затрат по ДМС можно списывать на себестоимость. Во-вторых, появились компании, которые проводят независимые медико-экономические экспертизы, что ведет к оптимизации расходов страховых компаний, снижению стоимости полисов ДМС и как следствие, росту объемов продаж. Сегодня на рынке ДМС о больших прибылях говорить пока не приходится. Однако когда страховая компания будет обслуживать не одного корпоративного клиента, а нескольких, вот тогда от года к году и она, и лечебные учреждения будут зарабатывать на ДМС все больше. Рынок ДМС должен стать массовым Банев В. Страховая медицина // Дальневосточный капитал. № 6, 2004. - с. 9.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание.
Целью ДМС является компенсация застрахованному лицу расходов, связанных с наступлением страхового случая (затрат на получение медицинской помощи, потерю дохода, вызванную страховым случаем и его последствиями и пр.)
Страхователями по договору ДМС являются юридические лица (работодатели) и физические лица.
Страховщиком по операциям ДМС является страховая компания любой организационно-правовой формы, имеющая лицензию на проведение конкретного вида страхования.
Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного медицинского страхования.
Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами I группы, ВИЧ-инфицированными и пр.
Требования к медицинским учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС.
Правила проведения ДМС разрабатываются страховыми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору.
Конкретный перечень медицинских услуг определяется программой ДМС, которая разрабатывается каждой медицинской организацией самостоятельно. Программа ДМС является неотъемлемой частью договора страхования и конкретизирует условия страхования.
В связи с тем, что ДМС появилось в России относительно недавно, данный вид страхования еще не получил должного распространения и развития. В настоящее время этот вид страхования популярен больше среди юридических лиц, желающих добиться большей привлекательности для сотрудников посредством предоставления им социального пакета с включением в него полиса ДМС.
Тем не менее ДМС в России продолжает развиваться и получает все больше новых клиентов. Для того, чтобы так продолжалось и дальше, необходим периодический пересмотр законодательной базы в области ДМС, пересмотр различных сторон данного вида страхования с целью развития и совершенствования ДМС, а также повышение его доступности для физических лиц путем снижения тарифов и т.д.
1. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991. № 1499-1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 1.07.94 № 9-ФЗ)
2. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992. № 4015-1 (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ)
3. Письмо Росстрахнадзора "О порядке возврата части страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования" от 07.02.1995 № 09/1-3р/02
4. Большой экономический словарь / Под ред. А. Н. Азрилияна. - М.: Институт новой экономики, 1999. - 1248 с.
5. Страхование в вопросах и ответах / Под. ред. М. М. Ардатова, B. C. Балинова, А. Б. Кулешова, Р. З. Яблукова. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2004. - 296 с.
6. Архипов А. П., Гомелля В. Б. Основы страхового дела. - М.: «Маркет ДС», 2002. - 413 с.
7. Банев В. Страховая медицина // Дальневосточный капитал. № 6, 2004.
8. Дрошнев В. В. Обязательное медицинское страхование в России. - М.: «Анкил», 2004. - 160 с.
9. Ермасов С. В., Ермасова Н. Б. Страхование. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2004. 462 с.
10. Климова М. А. Страхование. - М.: Издательство ПРИОР, 2004. - 137 с.
11. Маренков Н. Л., Косаренко Н. Н. Страховое дело. - М.: "Феникс", 2003. 608 с.
12. Страховое дело / Под ред. Л. А. Орланюк-Малицкой. - М.: Академия, 2003. - 208 с.
13. Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004.
14. Сербиновский Б.Ю., Гарькуша В.Н. Страховое дело. - Ростов н/Д.: «Феникс», 2003. - 384 с.
15. Страховое дело: Учебник. В 2 т. (пер. с нем. О.И. Крюгер и Т.А. Федоровой). - т.2: Виды страхования / под ред. Т. А. Федоровой. - М.: Экономистъ, 2004. - 606 с.
16. Страхование / Под ред. Т. А. Федоровой. - М.: «Экономистъ», 2003. - 875 с.
17. Шахов В. В. Страхование. - М.: ЮНИТИ, 2003. - 311 с.
Страницы: 1, 2, 3, 4
