Страховым случаем является обращение застрахованно-го лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания ме-дицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного до-говором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреж-дения в состоянии алкогольного, наркотического или токси-ческого опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате соверше-ния умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был до-веден до такого состояния противоправными действиями тре-тьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреж-дений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить слу-чайный характер, в перечень страхуемых рисков не включа-ются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены ме-дицинские услуги, не предусмотренные договором страхова-ния и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмот-ренных договором страхования.

1.3. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Рос-сийской Федерации», является частью государственной социаль-ной политики и системы социального страхования. Оно реализо-вано на базе самостоятельной финансовой системы - го-сударственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников[5,132].

Гражданам России при обращении в лечебные медицин-ские учреждения гарантируется получение медицинской по-мощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинско-го страхования.

Реализацию государственной политики в области обязатель-ного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финан-сово-кредитные учреждения. Страхователи должны заклю-чать договоры обязательного медицинского страхования, в со-ответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских уч-реждениях, включенных в систему обязательного ме-дицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого переч-ня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополня-ется за счет целевых программ здравоохранения, которые ут-верждаются органами государственного управления терри-торий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родов-споможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицин-скими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков[4,35].

Страховая медицинская организация может быть учреж-дена в любой организационно-правовой форме и на дату уч-реждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 ми-нимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая органи-зация обязана иметь государственную лицензию на право про-ведения обязательного медицинского страхования. Такие ли-цензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие стра-ховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (облас-ти, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга)[7,90].

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - по-ликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение ме-дицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской по-мощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (сроч-ной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязан-ности медицинских учреждении и включено в целевые про-граммы здравоохранения[7,94].

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы -получают право на предоставление медицинских услуг по про-граммам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управ-ления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицин-ская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми ме-дицинскими организациями в соответствии с установленны-ми тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действу-ющим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского

1.4. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

В июне 1991 г. был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере - за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования [3,112].

Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения - платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию[10,109].

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляются новые субъекты - страховые медицинские организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг[5,72]. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г. 52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков[6,43].

Таблица 1

Состав системы обязательного медицинского страхования

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8