Комісія, призначена наказом
від «___» _______ 200___ р. N ___ _______________________________
(найменування органу, ким призначена комісія) у складі: - голова комісії
_____________________ _____________________________
(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії:
_______________________________ _____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
(посада, місце роботи)
за участю:
провела за період з «____» _________ по «____» _________ 200___ р.
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок невиробничого характеру
"____"____________ 200 _ р.
Лікувально-профілактичний заклад, куди звернувся або доставлений потерпілий
_______________________________________
Повідомлення надіслано ___________________________________________
(найменування районної держадміністрації або
__________________________________________________________________
виконавчого органу міської, районної у місті ради, органу
внутрішніх справ, органу прокуратури)
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________
Дата народження __________________________________________________
Рід занять _______________________________________________________
Адреса потерпілого _______________________________________________
(Автономна Республіка Крим, область, район,
населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
Місце, де стався нещасний випадок ________________________________
Дата і час травмування ___________________________________________
(число, місяць, рік, година)
Дата і час звернення до лікувально-профілактичного закладу
__________________________________________________________
Діагноз __________________________________________________________
Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10)
__________________________________________________
Подія, що призвела до нещасного випадку __________________________
Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння
________________________________________
_____________________________ __________ ______________________
(посада медичного працівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
Форма НТ
ЗАТВЕРДЖУЮ
-----------------------------
(посада, ініціали та прізвище)
(підпис)
"____"______________200 _ р.
МП
АКТ N___
1.--------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
2. Дата народження ---------------------------------------------------------
----------------------------------------
(число, місяць, рік)
3. Стать -------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина
дошкіьного віку, учень, студент --------------------------------------------
-------------------------------------
|------+------+-----|
|число |місяць|рік |
5. Дата і час нещасного випадку --------------------------------------------
|------+------|
|годин |хвилин|
6. Адреса потерпілого: -----------------------------------------------------
Автономна Республіка Крим, область -----------------------------------------
---------------------------------
район ----------------------------------------------------------------------
населений пункт ------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
вулиця, будинок, квартира --------------------------------------------------
--------------------------------------
7. Місце, де стався нещасний випадок ---------------------------------------
-----------------------------------
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку -------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
9. Подія, що призвела до нещасного випадку ---------------------------------
10. Причини нещасного випадку ----------------------------------------------
------------------------------------
1. Наслідки нещасного випадку ----------------------------------------------
(смертельний, не смертельний)
2. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння,
тверезий ------------
-------------------------------------------------
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин
травмування:
------------------------------------------------------------------
| | Виконавець - посада, |
N | Зміст заходу | місце роботи, ініціали та | Термін
з/п | | прізвище | виконання
| | |
14. Висновок комісії
( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
15. Назва організації, яка проводила розслідування -------------------------
---------------------------
Голова комісії ----------- ----------- ----------------------------
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ----------- ----------- --------------------------
----------- ----------- ---------------------------
-
"---"------------200_ р.
Форма П-5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
Дата заповнення ------------ Реєстраційний
номер ------------
| п/п | | Зміст інформації | N | Код |
1. Автономна Республіка Крим або область
______________________________________________
2. Район, місто, село
3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство
________________________________
4. Галузь
____________________________________________________________________________
5. Підприємство
______________________________________________________________________
6. Цех, дільниця
7. Дата одержання повідомлення про профзахворювання
___________________________________
8. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи
_______________________________
9. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого
10. Стать: чоловіча - 1, жіноча –
2________________________________________________________
11. Вік (кількість повних років)
_________________________________________________________
12. Професія
_________________________________________________________________________
13. Стаж роботи за даною професією
____________________________________________________
14. Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим фактором, що
спричинивпрофзахворювання
________
15. Шкідливі виробничі фактори, що спричинили профзахворювання (отруєння)
згідно з гігієнічною класифікацією
_____________________________________________________________
16. Основний
________________________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором
N 6)
17. Супутній
18. Параметри факторів
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
