2) о возможности дополнительного добровольного медицинского страхования;
3) о наступлении ответственности страховщика;
4) о порядке и размере оплаты страховой премии;
5) о порядке оказания медицинских услуг;
6) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги, на основании соглашений со страховщиком;
7) о возможности зачета суммы просроченного взноса;
8) о замене застрахованного лица и выгодоприобретателя;
9) о досрочном прекращении действия договора;
10) о последствиях увеличения страхового риска в период действия договора;
11) об уведомлении страховщика о наступлении страхового случая;
12) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;
13) об основаниях освобождения страховщика от уплаты страхового возмещения;
14) об исковой давности.
К случайным условиям относятся условия, изменяющие обычные условия договора страхования или условия, включенные в договор по соглашению сторон. Так, в частности сторонами может быть предусмотрено изменение или дополнение указанных выше условий:
1) о действительной стоимости медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования;
2) о наступлении ответственности страховщика;
3) о порядке и размере уплаты страховой премии;
4) о последствиях неуплаты взносов (прекращение действия договора или ответственности страховщика);
5) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;
6) об основаниях для отказа в выплате.
Стороны могут договориться о включении в договор страхования следующих условий:
1) о последствиях неуплаты взносов (приостановление действия договора или ответственности страховщика);
2) о территории страхования (например, по договорам страхования расходов лиц, выезжающих за границу);
3) об ограничениях при занятиях спортом (по медицинским противопоказаниям);
4) об иных основаниях, по причине наступления которых событие, подпадающее под признаки страхового случая, не будет признано таковым;
5) об иных условиях, в зависимости от конкретного вида медицинского страхования.
Рассмотрим это подробнее.
Страховой премией - является плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику, в порядки и в сроки, установленные договором страхования за принятое им па себя обязательство осуществить страховую выплату при наступлении страхового случая Гражданское право : учебник. Т. 2 / под ред. Е. А. Суханова. - М., 1994. - С. 300..
Страховая премия отражает возмездный характер страховой сделки и является платой за услугу, оказываемую страховщиком страхователю по договору страхования. За счет страховых премий, уплачиваемых страхователями, формируется страховой фонд (страховые резервы), используемые для страховых выплат, а также средства для покрытия накладных расходов страховщика.
Размер страховой премии исчисляется в соответствии со страховыми тарифами, которые устанавливаются законодателем на основании расчетов Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан : утверждены Федеральным фондом ОМС 14.04.1994. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. - М., 1994; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации : сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Т. 1. - М. : Федеральный фонд ОМС, 1995.. Страховщик определяет размер страховых тарифов, исходя из условия, что средств, собранных со страхователей в виде страховых премий, было бы достаточно для осуществления возможных страховых выплат всем застрахованным лицам по конкретному виду медицинского страхования.
Однако вознаграждение, уплачиваемое страхователем страховщику, не всегда возможно точно определить пропорционально вероятности наступления предусмотренного договором события.
Надо отметить, что страховые тарифы по обязательным видам страхования устанавливаются в законодательных актах о них (ст. 24 Закона о медицинском страховании). Для добровольного страхования страховщики имеют право самостоятельно рассчитывать страховые тарифы и применять их. При этом страховщики обязаны согласовывать базовые тарифные ставки с органом, осуществляющим надзор за страховой деятельностью, а также вправе устанавливать поправочные коэффициенты по каждому виду медицинского страхования при подаче документов на выдачу лицензии. В дальнейшем стороны по соглашению между собой, исходя из условий страхования, объема страховой ответственности самостоятельно устанавливают страховой тариф по договору.
Договором страхования и правилами страховщика может быть предусмотрена обязанность страхователя уплатить страховую премию единовременно или в рассрочку.
Часть страховой премии, если она подлежит уплате в рассрочку, называется страховым взносом. Размер и сроки уплаты страховых взносов в таком случае определяются при заключении договора медицинского страхования. Обычно условие о рассрочке уплаты страховой премии применяется при заключении договоров страхования на срок свыше одного года или в случаях, когда размер, подлежащей уплате страховой премии, составляет крупную сумму. Густов. Д. А. Правовое регулирование медицинского страхования : дис. канд. юрид. наук / Д. А. Густов. - СПб. : СПбУ МВД России, 2004. - С. 45.
Договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты страхового взноса. Так, согласно Закону «О страховании» страховщик вправе зачесть сумму просроченного страхового взноса при определении размера, подлежащего выплате страхового возмещения. Страховщик может предусмотреть в договоре следующие последствия неуплаты очередного взноса:
1) прекращение действия договора, при этом поступившие взносы не возвращаются;
2) приостановление ответственности страховщика;
3) уменьшение страховой суммы по договору в размере, пропорциональном уплаченному взносу.
Страховое возмещение или страховая выплата - денежная сумма, подлежащая выплате выгодоприобретателю, при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования.
В соответствии с законом, страховое возмещение не может превышать размера прямого ущерба застрахованному. При этом верхним пределом при определении страхового возмещения является, как уже отмечалось, установленная договором страхования страховая сумма.
Сложность при определении размера возмещения возникает при осуществлении выплаты по договорам медицинского страхования, так как определить размер действительных и сопутствующих затрат на медицинскую помощь весьма непросто, из-за отсутствия единого тарифа на оказываемые медицинские услуги, например, в рамках добровольного медицинского страхования. Законодатель этот момент урегулировать не может, поскольку вмешательство в данную сферу приводит к искусственному ограничению свободной конкуренции на рынке услуг вообще Бирюков, А. Добровольное медицинское страхование в России / А. Бирюков // Страховое дело. - 1999. - №1. - С. 22-23..
Договором страхования может быть предусмотрен разный режим осуществления страховых выплат.
Так условие выплаты «по первому риску», включенное в договор страхования, предусматривает выплату страхового возмещения без учета соотношения действительной стоимости и страховой суммы, в случае медицинского страхования.
В этом случае страховое возмещение выплачивается в размере понесенных затрат на оказание медицинской помощи в пределах страховой суммы по договору. Договором также может быть предусмотрено условие выплаты «до первого страхового случая», в этом случае страховщик обязуется произвести страховую выплату только по первому страховому случаю, о котором будет заявлено страхователем, причем особые условия страхования могут предусматривать такую выплату и в размере, превышающем страховую стоимость медицинских услуг по договору.
При медицинском страховании размер возмещения определяется, исходя из стоимости медицинских услуг на рынке, что приводит к необходимости четкого определения медицинской услуги, критериев оценки её качества.
Условиями договора страхования может предусматриваться замена страховой выплаты компенсацией затрат на медицинское обслуживание в натуральной форме в пределах суммы страховок - то есть предоставлением выгодоприобретателю медицинских услуг по договорам с медицинскими предприятиями и учреждениями, связанными в свою очередь со страховщиком договорами на медицинское обслуживание. Такая возможность предоставлена страховщику прямо в законе, однако, это тоже ведет к ограничению свободной конкуренции на рынке медицинских услуг.
При медицинском страховании страховое обеспечение может быть предоставлено не только в форме медицинских услуг, но и санаторно-курортного или реабилитационного лечения.
Споры также возникают при решении вопроса о включении, в выплачиваемое по медицинскому страхованию страховое возмещение так называемых косвенных убытков. В этом случае целесообразно предусмотреть в договоре, конкретные условия, строго определяющие объем ответственности страховщика, либо предусмотреть в Правилах страхования отдельный риск: страхование на случай причинения косвенных убытков при страховом случае.
Договор медицинского страхования может быть заключен на следующих условиях:
1. На условиях «Полной страховой ответственности».
При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования.
Конкретный перечень медицинских услуг по договору страхования, а также уровень страховой ответственности выбираются Страхователем при подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями.
Так, если Страховщиком заключены договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями, предоставляющими одинаковые медицинские услуги, но на разном качественном уровне (используются высококачественная медицинская техника, новейшие медицинские технологии, врачи, имеющие более высокий уровень квалификации), который определяет стоимость лечения и предоставления иных медицинских услуг, в условиях страхования могут быть включены варианты предоставления одинаковых медицинских услуг разными медицинскими учреждениями, дифференцированными по указанным выше признакам, на условиях уплаты Страхователем разных страховых взносов.
2. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».
При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.
3. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
