В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории РФ Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, с изменениями от 19.05.94 г. № 02-02/08 (в ред. письма Росстрахнадзора от 17.06.94) : Приказ Государственного страхового надзора, 12.10.92. №02-02/4 //Российские вести. -1994. - № 118; Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств Российской Федерации. - 1994. - № 11. медицинское страхование представляет совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Из анализа действующего законодательства в области страхования вообще и медицинского страхования в частности следует, что предметом страхования в этом случае является здоровье застрахованного лица, а объектом - его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от внезапно возникающих расходов Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М.: Юрайт, 2003. - С.24..

Страховым случаем в медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении Дрошнев, В. В. Обязательное медицинское страхование в России / В. В. Дрошнев. - М. : Анкил. 2004. - С. 17-18..

Основной целью медицинского страхования является обеспечение граждан гарантией получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования медицинских профилактических мероприятий.

Из закона следует, что медицинское страхование в России с момента его возникновения в 1991 году традиционно проводится в двух формах: обязательной и добровольной О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28.06.1991 г. с изменениями и дополнениями от 23.12.2003 г. //Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. -1991. - № 27. - Ст. 920..

Ведущая роль принадлежит обязательному медицинскому страхованию. По данным Госкомстата, на 1 января 2003 г. доля обязательного медицинского страхования в общем объеме страховых премий по медицинскому страхованию составляла 93,9%. В настоящее время зарегистрировано 1188 страховых компаний, осуществляющих медицинское страхование, причем 450 из них осуществляет добровольное медицинское страхование Аналитический обзор развития ОМС в России за 1993-2003 годы. - СПб. : Госкомстат, 2004. - С. 78-81..

При этом обязательное медицинское страхование (далее ОМС) призвано решить ряд задач:

- обеспечение охраны здоровья населения;

- защита доходов граждан;

- финансирование здравоохранения;

- перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения Лисицын, Ю. П. Система страхования в здравоохранении / Ю. П. Лисицын, А. М. Таранов, Е. Н. Савельева; под ред. д-ра мед. наук, проф. В. О. Флека. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 2002. - С. 31-32..

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 г О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28 июня 1991 г., с изменениями от 23.12.2003 г. № 185-ФЗ // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. -1991. - № 27. - Ст. 920.. В соответствии со ст.1 данного Закона основополагающими принципами ОМС являются:

- всеобщность, которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;

- государственность, проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;

- некоммерческий характер, который связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее дальнейшего развития Серебровский, В. И. Избранные труды / В. И. Серебровский. - М., 2003. - С.51..

Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации является обязательным для всей Российской Федерации в целом.

Базовая программа должна содержать медицинские стандарты амбулаторного и стационарного лечения, что в условиях отсутствия унификации при проведении лечебно-профилактических мероприятий в силу их специфики невозможно Чичикалов, А. В. Здоровье как защищаемое законом благо : материалы первой Всероссийской конференции / А. В. Чичикалов, А. В. Тихомиров. - М. : Институт «Открытое общество»; Международная академия предпринимательства, 1999. - С. 34..

Такая ситуация приводит к тому, что часть необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе в рамках добровольного медицинского страхования. Фактически это означает, что добровольное медицинское страхование является дополнительным способом обеспечить здоровье граждан.

К числу субъектов ОМС в соответствии со ст.2 Закона «о медицинском страховании» относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28 июня 1991 г., с изменениями от 23.12.2003 г. № 185-ФЗ // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. - 1991. - № 27. - Ст. 920..

Застрахованные граждане РФ обладают именным полисом ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой медицинской помощи.

Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население.

Страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.

В системе ОМС можно выделить три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне Стародубов, В. И. О проблемах введения медицинского страхования граждан в России / В. И. Стародубов // Медицинское страхование. - 1992. - № 1. - С.14..

Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее руководство страховой медициной Стародубов, В. И. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В. И. Стародубов, А. М. Таранов, В. А. Гончаренко, Д. Р. Шиляев, Е. Н. Дубынина, К. Ю. Лакунин. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 1999. - С. 23-26..

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию ОМС в каждом регионе См.: Там же. - С. 26-28..

Третий уровень представлен страховыми медицинскими организациями. В их задачи входит получение средств на осуществление ОМС и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению См.: Там же. - С. 28-29.. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль основных страховщиков в системе ОМС.

Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответствующей территории. В число их учредителей не могут входить органы управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению на средства ОМС. Их деятельность подлежит обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам) Дрошнев, В. В. Обязательное медицинское страхование в России / В. В. Дрошнев. - М. : Анкил, 2004. - С.42..

Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования (далее ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страховании граждан РФ» О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28.06.1991 г. с изменениями от 23.12.2003 г. № 185-ФЗ //Ведомости СНД РСФСР и ВСРСФСР. - 1991. - № 27. - Ст. 920. и «Об организации страхового дела в Российской Федерации» Об организации страхового дела в Российской Федерации : Закон РФ, 27.11.1992 г. № 4015-1, с изменениями от 21.06.2004 г. № 57-ФЗ, от 10.12.2003 г. № 172-ФЗ, от 08.12.2003 г. № 169-ФЗ, от 25.04.2002 г. № 41-ФЗ, от 21.03.2002 г. № 31-ФЗ, от 20.11.1999 г. № 204-ФЗ, от 31.12.1997 г. № 157-ФЗ // Российская газета. - 1993; Ведомости СНД РФ и ВС РФ. - 1993. - № 2; №. 56..

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным страхованием и преследует ту же цель - обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Однако необходимо различать обязательное и добровольное медицинское страхование по следующим основаниям.

Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого страхования.

Во-вторых, ДМС является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет возможность получения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологий в условиях повышенного комфорта.

В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой солидарности, это означает, что в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями, а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено.

В-четвертых, в отличие от ОМС, где значительную роль играет государство, при добровольном медицинском страховании виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми возможностями страхователя, выраженном в договоре добровольного медицинского страхования Брагинский, М. И. Договор страхования / М. И. Брагинский. - М., 2000. - С. 165..

В-пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения и компенсации за него, в ОМС - нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована Брагинский, М. И. Договор страхования / М. И. Брагинский. - М., 2000. - С. 165..

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24