Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица. Однако надо отметить, что на добровольное страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ инфицированные и инвалиды 1 группы Турбина, К. Е. Современное понимание имущественных интересов как объекта страхования / К. Е. Турбина // Страховое право. - 2000. - №3. - С.24..

Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой, обладающими хорошей репутацией на рынке медицинских услуг.

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, которые определяются самим страховщиком с учетом требований законодателя Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование : Постановление Правительства РФ, 29.03.1994 г. № 251, с изменениями от 19.06.1998 г. № 619, от 03.10.2002 г. № 731 // Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации. - 1994. - № 14. - Ст. 1061., содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие, лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг, перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу, периоды страхования.

При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных вида договоров.

Во-первых: по договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» - застрахованному обеспечивается возможность получения лечения дому, осуществления на дому различных лечебно-диагностических манипуляций Бирюков, А. Добровольное медицинское страхование в России / А. Бирюков // Страховое дело. - 1999. - №1. - С. 20-22..

Во-вторых: По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» - застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров, обслуживание с повышенной комфортностью, обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление дополнительных льгот Там же. - С. 20-22..

И, наконец, в-третьих: по договору на условиях «полной страховой ответственности» - застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями Там же. - С. 20-22.

Некоторые страховщики предлагают расширенные программы ДМС для привлечения клиентов. Такими программами, как правило, предусматриваются дополнительно: санаторно-курортное обслуживание, специализированная диагностика заболеваний, физиотерапевтические и оздоровительные процедуры, стоматологическое лечение, косметологическое лечение, лечение от инфекционных заболеваний, лечение определенных тяжелых заболеваний, иные виды медицинских услуг Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М. : Юрайт, 2003. - С.35-36..

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании Тихомиров, А. В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг / А. В. Тихомиров // Здравоохранение. - 2002. . Это положение находит своё подтверждение в работах Парция Я.Е. Парций, Я. Е. Закон о защите прав потребителей : постатейный комментарий / Я. Е. Парций // Приложение 7 к журналу «Консультант». - Изд.3-е. - СПС «Гарант». - 2001. - С.61., Серебровского В.И. Серебровский, В. И. Избранные труды / В. И. Серебровский. - М., 2003. - С.98.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате умышленных действий застрахованного, а именно:

- причинения себе телесных повреждений;

- покушения на самоубийство;

- совершения умышленного правонарушения;

- лечения методами, не признанными официальной медициной;

- нахождения в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

Также не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения или получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М. : Юрайт, 2003. - С.64..

Договоры ДМС заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

Ряд авторов, в том числе и Котлер Ф. И. Котлер, Ф. Основы маркетинга / Ф. Котлер. - СПб. : Коруна /Литера-плюс, 1994. - С. 598; Малеина, М. Н. Человек и медицина в современном праве / М. Н. Малеина. - М. : БЕК, 1995. - С.46-48., Малеина М. Н., Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю., Петухова В.В., Андреева Е.Н. Жиляева, Е. П. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах / Е. П. Жиляева, Е. В. Жилинская, В. Ю. Семенов, В. В. Петухова, Е. Н. Андреева; под ред. В. В. Гришина. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 2003. - С. 72-79. выделяют еще одну разновидность медицинского страхования, стоящую особняком от остальных видов. К такому виду страхования необходимо отнести медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Страхование граждан, выезжающих за рубеж, - сложный, комплексный вид страхования, который невозможно классифицировать однозначно Федеральный Фонд Обязательного медицинского страхования. Информационное письмо о медицинском страховании иностранных граждан в РФ от 3 ноября 1999 г. № 5545/30-3/и.. Основное содержание данного вида страхования составляет компенсация медицинских расходов, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая.

В страховании граждан, выезжающих за рубеж, покрытие распространяется только на зарубежные страны и не действует на территории постоянного проживания. Самая характерная черта страхования граждан, выезжающих за рубеж - включение в него страхования неотложной помощи Всемирный банк. Отчет по проекту Всемирного банка «Исследование рынка посреднических услуг по медицинскому страхованию». - М., 1999. - С. 56..

Страхование неотложной помощи за рубежом - специфический вид страхования, объектом которого является незамедлительное оказание застрахованному помощи в определенных чрезвычайных ситуациях, иначе говоря, об оказании услуги в форме неотложной медицинской помощи.

В ситуации, связанной с заболеванием застрахованного, компенсация расходов на лечение будет являться предметом медицинского страхования, а вот вызов врача в ночное время или срочная госпитализация - предметом страхования неотложной медицинской помощи Клоченко, Л. Техника урегулирования страховых требований (претензий) в страховании жизни и от несчастных случаев / Л. Клоченко //Страховое дело. - 1998. - № 8..

Организация данного вида страхования возможна в двух формах: компенсационной или сервисной.

В первом случае элемент страхования неотложной помощи отсутствует. Застрахованный в поездке не только самостоятельно оплачивает медицинские услуги, но и берет на себя их организацию. По возвращении на родину он на основании представленных документов получает от страховщика компенсацию тех расходов, которые включены в страховое покрытие Кучеренко, В. З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В. З. Кучеренко, К. Д. Данишевский // Экономика здравоохранения. - 2000. - № 7/46. - С.32..

Система компенсационного страхования широкого распространения не получила, так как неудобна ни страховщикам, ни их клиентам. Застрахованный в этом случае должен иметь при себе значительную денежную сумму, предназначенную для оплаты медицинских расходов.

Страховщик практически лишен возможности проверять обоснованность производимых расходов, процессы обращения за помощью, лечения.

Есть еще одна причина, препятствующая развитию компенсационного страхования. Так как наличие соответствующей страховки является необходимым условием получения визы для въезда гражданина России в большинство зарубежных стран. Национальные системы социального обеспечения этих государств не рассчитаны на оказание медицинской помощи туристам из России, поток которых значительно возрос. Поэтому наличие полиса в компенсационной форме, выданного российской страховой компанией, не является для консульств иностранных государств гарантией того, что возможные медицинские расходы российского туриста за границей действительно будут оплачены.

В силу этих причин преимущественное развитие получило страхование граждан, выезжающих за рубеж, в сервисной форме. Перед поездкой клиент заключает с отечественной страховой компанией договор страхования, который гарантирует ему оплату оговоренных медицинских расходов, а также оказание соответствующих услуг. В страховом полисе указаны телефоны сервисных центров, по которым застрахованный должен сообщить о факте болезни. С этого момента организацией и оплатой помощи застрахованному занимается сервисный центр, в распоряжении которого имеется разветвленная и отлаженная сеть поставщиков медицинских услуг, действующая на территории большинства стран и способная обеспечить застрахованному весь комплекс услуг.

Подобной деятельностью занимается ограниченное число узкоспециализированных организаций - страховых сервисных компаний Макартур. Здоровые стимулы / Макартур, Рамсей и Уолкер. - Торонто, 1996. - С.12..

В практике медицинского страхования за рубежом применяются централизованная (государственная), децентрализованная (частная, оплачиваемая самими страхователями) и смешанная системы обязательного медицинского страхования. Степень развития добровольного страхования в той или иной стране зависит от потребности в дополнительных услугах, не обеспечиваемых в рамках обязательного страхования, например, во Франции, Японии, Швейцарии, и возможностей отдельных групп населения оплачивать услуги высококвалифицированных врачей. С этой точки зрения можно выделить три основные системы страхования Кучеренко, В. З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В. З. Кучеренко, К. Д. Данишевский // Экономика здравоохранения. - 2000. - № 7/46.:

- «замещающие системы» (Германия) позволяют определенным категориям людей покидать государственные системы страхования и страховаться частным образом. При этом качество и цены частного страхования строго контролируются государством;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24